- Surat keterangan diterima sebagai mahasiswa pada Universitas/Instansi penyelenggara (asli)
- Fotokopi SK PNS masa kerja minimal 1 (satu) tahun (legalisir)
- Fotokopi SK terakhir (legalisir)
- Fotokopi DP3/SKP 2 (dua) tahun terakhir
- Surat Persetujuan dari Kepala Unit Kerja
- Surat Pernyataan Pribadi bermaterai Rp. 6000
- Surat Permohonan Tugas Belajar kepada Walikota dari Unit Kerja
- Surat Pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin PNS dari Unit Kerja
- Fotokopi sertifikat/surat keterangan akreditasi minimal B dan BAN PT.
Catatan: Persyaratan diatas diserahkan masing-masing 1 (satu) lembar, disertai Surat Pengantar dari Unit Kerja